В Казахстане запускают новую модель финансового контроля в системе обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Фонд социального медицинского страхования намерен отказаться от принципа, при котором нарушения выявляются уже после перечисления денег медорганизациям, и перейти к их предотвращению с помощью цифровых технологий, пишет Digital Business.
Главная цель реформы – сделать так, чтобы необоснованные выплаты не проходили еще на этапе проверки.
Вместо проверок «после» – контроль «до»
В основе новой модели – единая цифровая экосистема, которая объединит ИТ-платформу Qalqan, автоматизированную антифрод-систему и алгоритмы анализа данных.
Ожидается, что они смогут автоматически выявлять:
- подозрительно большие объемы оказанной медицинской помощи;
- массовые приписки;
- признаки фиктивной деятельности поставщиков;
- искусственное завышение объемов услуг;
- другие рискованные схемы еще до перечисления средств.
По сути, система будет работать как финансовый фильтр, который должен остановить сомнительные выплаты еще до того, как деньги покинут бюджет ОСМС.
Казахстанцы смогут проверить услуги, оформленные на их имя
Одним из ключевых нововведений станет усиление общественного контроля. Каждый пациент сможет посмотреть, какие медицинские услуги были зарегистрированы на его имя, и сообщить, если фактически их не получал.
Такие обращения будут использоваться как дополнительные сигналы для проверки медицинских организаций. Это должно помочь быстрее выявлять случаи, когда клиники оформляют услуги, которые в действительности не оказывались.
Миллиарды тенге уже стали предметом расследований
В Фонде отмечают, что большинство уголовных дел, которые сегодня расследуют правоохранительные органы, касается нарушений, совершенных в 2024–2025 годах.
Речь идет о таких схемах, как:
- приписка неоказанных медицинских услуг;
- фиктивное прикрепление пациентов;
- незаконное использование персональных данных;
- завышение объемов оказанной помощи.
За первое полугодие 2026 года Фонд передал в правоохранительные органы 72 материала на общую сумму 4,5 млрд тенге. По ним уже зарегистрировано 27 уголовных дел, а установленный ущерб составляет 3,7 млрд тенге.
Для сравнения: за весь 2025 год было передано 73 материала на 630 млн тенге, по которым возбудили лишь 8 уголовных дел.
В Фонде подчеркивают, что рост этих цифр связан не с увеличением количества нарушений, а с тем, что система контроля стала эффективнее выявлять подозрительные схемы. Председатель правления Фонда социального медицинского страхования Гульмира Сабденбек заявила, что речь идет не о разовой кампании, а о масштабной реформе.
«Фонд меняет сам подход к контролю: от выявления нарушений постфактум – к их предупреждению. Наша задача – сделать необоснованные выплаты невозможными еще до перечисления средств медицинским организациям. Это позволит обеспечить целевое использование каждого тенге и укрепить доверие граждан к системе ОСМС», – отметила она.
Что это значит для казахстанцев
Сегодня взносы и отчисления в систему ОСМС делают более 5,5 млн работающих казахстанцев.
Новая цифровая модель должна дать каждому из них возможность не только быть уверенным, что деньги расходуются по назначению, но и самостоятельно проверить, какие медицинские услуги были оформлены на его имя.
Если система заработает так, как планируется, приписанные услуги станет гораздо сложнее скрыть, а сомнительные выплаты – получить.